醫(yī)保支付改革已“按下快進(jìn)鍵”。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，目前為止，全國(guó)DRG、DIP的試點(diǎn)已經(jīng)超過(guò)了200個(gè)，下一步還將推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)，鼓勵(lì)中醫(yī)與對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病種實(shí)現(xiàn)“同病同質(zhì)同價(jià)”。

對(duì)此專家認(rèn)為，藥企需要深刻洞察DRG付費(fèi)機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本結(jié)構(gòu)乃至服務(wù)定價(jià)的影響，更注重從單一產(chǎn)品售賣(mài)延伸到健康服務(wù)鏈，深耕單病種的整合型服務(wù)體系。同時(shí)需要研發(fā)具有更突出療效、更小治療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品。

全國(guó)DRG、DIP試點(diǎn)已超過(guò)200個(gè)

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波7日在接受采訪時(shí)表示，全民醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的背景下，在一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保基金成為主要的收入來(lái)源。國(guó)家醫(yī)保局積極發(fā)揮“戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者”的職能作用，支持和促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

“深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)保基金使用效率的重要舉措，也是包括促進(jìn)公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。”黃華波表示，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)符合不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式改革，讓醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本，有動(dòng)力合理的收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。

黃華波表示，從2019年開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)30個(gè)城市開(kāi)展了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，也就是DRG付費(fèi)試點(diǎn)。“目前這30個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入了模擬運(yùn)行，有些城市已經(jīng)開(kāi)展了付費(fèi)工作。”黃華波表示，今年所有的試點(diǎn)城市將全部開(kāi)展實(shí)際付費(fèi)。

此外，從去年開(kāi)始，在全國(guó)的71個(gè)城市啟動(dòng)了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，也即DIP付費(fèi)試點(diǎn)，改變了以往給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定總額指標(biāo)的工作方式，實(shí)行區(qū)域醫(yī)保基金的總額控制，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)。

“目前這71個(gè)DIP試點(diǎn)城市已經(jīng)全部完全了預(yù)分組工作，今年內(nèi)也將實(shí)際付費(fèi)。在國(guó)家試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎(chǔ)條件比較好的城市開(kāi)展試點(diǎn)。”黃華波表示，“我們初步摸底了一下，大概也達(dá)到100多個(gè)，所以全國(guó)目前為止DRG、DIP的試點(diǎn)超過(guò)了200個(gè)。”

此外，國(guó)家醫(yī)保局探索了符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)，鼓勵(lì)中醫(yī)與對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病種實(shí)現(xiàn)“同病同質(zhì)同價(jià)”。

醫(yī)保支付改革已“按下快進(jìn)鍵”

DRG(DiagnosisRelatedGroups)即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。上世紀(jì)70年代以來(lái)，許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)興起了針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的探索與研究，實(shí)行對(duì)疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，此后，按疾病總費(fèi)用比例補(bǔ)償付費(fèi)從此被DRG付費(fèi)取代，從而激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間。

DIP(BigDataDiagnosis-InterventionPacket)即按病種分值付費(fèi)，是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

全球醫(yī)保管理實(shí)踐表明，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度起到了控制基金支出，引導(dǎo)價(jià)格合理形成的重要作用。可以預(yù)見(jiàn)，DRG、DIP付費(fèi)改革作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程，鋪開(kāi)后將直接對(duì)應(yīng)我國(guó)近14億參保人員的看病保障。

而根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此前的工作要求，2021年底前將實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和DIP付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)際付費(fèi)，并在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于明年進(jìn)一步向全國(guó)推廣。專家認(rèn)為，我國(guó)藥品與醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不再僅僅停留在理論概念層面，而是逐步納入醫(yī)保管理實(shí)踐體系。

藥企應(yīng)從單一產(chǎn)品售賣(mài)延伸到健康服務(wù)鏈

“無(wú)論DRG還是DIP，醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是一致的。二者在技術(shù)基礎(chǔ)原理方面是相同的，只不過(guò)在分組方法上有所差異。”首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍表示，國(guó)家現(xiàn)在試點(diǎn)DRG和DIP，下一步要看這兩個(gè)支付方式是不是都適合中國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)，是不是都可以應(yīng)用于中國(guó)的醫(yī)保制度工具創(chuàng)新。“醫(yī)院管理者也不必過(guò)多糾結(jié)以后會(huì)主推哪個(gè)支付方式，同步推行應(yīng)該是大概率事件。但不管是哪一種支付方式，都要根據(jù)中國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐以及具體條件來(lái)進(jìn)行優(yōu)化、深化和細(xì)化。”她說(shuō)。

價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)梁嘉琳向記者表示，相比控制藥占比、限制輔助用藥等行政性控費(fèi)措施，醫(yī)保的DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)更強(qiáng)調(diào)激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，也就是說(shuō)，在維持醫(yī)保總額管理的情況下，通過(guò)引入不同的拆解付費(fèi)、打包付費(fèi)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定運(yùn)營(yíng)策略。“比如在國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)機(jī)制下，如果實(shí)際治療費(fèi)用超出病組定價(jià)，超額部分需要由醫(yī)院自行消化;反之，如果能省下一部分費(fèi)用，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上將傾向于選擇經(jīng)濟(jì)性最高的治療方案。”他說(shuō)。

對(duì)于藥企而言，梁嘉琳認(rèn)為，一方面需要深刻洞察DRG付費(fèi)機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本結(jié)構(gòu)乃至服務(wù)定價(jià)的影響，在藥品、醫(yī)療器械占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入比重逐步下降的當(dāng)下，更注重從單一產(chǎn)品售賣(mài)延伸到健康服務(wù)鏈，深耕單病種的整合型服務(wù)體系(如：篩查、急救、照護(hù)、康復(fù))，并支持經(jīng)濟(jì)性更高的醫(yī)療服務(wù)(如：日間手術(shù)、精準(zhǔn)用藥)，嵌入診療全流程，開(kāi)拓更多的醫(yī)保支付點(diǎn);另一方面需要研發(fā)具有更突出療效、更小治療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品，而非滿足于劑型變更、改變制備工藝的“微創(chuàng)新”“偽創(chuàng)新”產(chǎn)品，并爭(zhēng)取為這些“真創(chuàng)新”產(chǎn)品設(shè)置一定年限的DRG、DIP支付豁免期，通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)支持醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品的市場(chǎng)拓展。