3元保費和600萬醫療理賠距離有多遠?

答案是，隔著兩個“修飾詞”的距離。

8月17日，微民保險代理有限公司(以下簡稱“微保”)因涉違規營銷，被罰12萬元，其相關負責人也因此累計被罰4萬元。

《中國經營報》記者注意到，“首月低至3元，即可享受最高600萬的醫療保障。”這句話是此前微保百萬醫療險營銷廣告上常見的一句標語。而事實上，百萬醫療險是報銷型保險，實際賠付多少需要根據投保者醫療花費多少而定，很難賠到百萬。

保險行業人士表示，微保違規營銷與其發展模式有關。微保實質是網上中介平臺，保險公司與該平臺商定好合作，便可以將產品放在該平臺銷售，這種銷售模式屬于新興的保險網銷，即“保險+互聯網”，省去第三方銷售人員的環節，是保險行業未來發展的一個趨勢。

但值得注意的是，減少第三方銷售環節后，投保者在微保瀏覽保險品種和投保單時，相關條款和填報資料則需要投保者自己把握。行業人士認為，目前該模式存在銷售誤導、理賠溝通難、投保者保險知識不足等問題，未來容易因此產生糾紛，消費者也有可能為此承擔風險。

宣傳暗藏玄機

“1萬免賠額”的設置，卡住了小病住院報銷，意味著百萬醫療險的用途大概率只能用在大病住院上。

一位從事保險銷售的人士告訴記者，所謂的“百萬”，是指賠付上限，非實際賠付額，微保進行宣傳時把保額放得很大，以便吸引投保者進行投保。

微保2019年的理賠年報顯示，其百萬醫療險最高理賠的案例是70.5萬元，和其宣傳的600萬賠付上限存在不少差距。此外，根據2019年衛生健康事業發展統計公報，2019年全國三級公立醫院人均住院費用為13313.3元，離“百萬”更是相距甚遠。

事實上，根據微保百萬醫療險的保險條款，其報銷項目是有限制的，只有和住院相關的門診治療費用才有報銷機會，日常門診無法報銷，因此百萬醫療險在保險行業內也被稱為“住院醫療險”。

上述從事保險銷售人士還告訴記者，百萬醫療險一般都會設置1萬元免賠額的條件，但在進行具體宣傳時，往往會將該項字體設置較小，或者是藏在繁雜的保險條款中，而這項條款對于投保者申請理賠影響極大。他表示，因為投保者不是專業人員，在網上看保單時，不會細看繁雜的保險條款，很多人到了理賠的時候才發現這項條款。

“如果沒有免賠額的話，百萬醫療險費率不可能做得這么低。”杜先生告訴記者，“打個比方，你花了2萬元住院費，社保給你報銷1.2萬元，那剩下的8000元是你自己要付的，但因為有1萬元的免賠額，實際上你在百萬醫療險中一分錢也拿不到，因為你還差2000元才夠得著這個免賠額。”

“1萬免賠額”的設置，卡住了小病住院報銷，意味著百萬醫療險的用途大概率只能用在大病住院上。

微保回應記者，微醫保百萬醫療的保險條款都是經過監管報備，符合監管要求的。“百萬醫療產品設計的初衷，是為了給用戶提供長久的醫療保障。目前市場上的百萬醫療險產品保額，都是在200萬~400萬元。隨著醫療技術和醫療設備的不斷發展，醫療費用也會不斷上漲，而百萬醫療險600萬的設置能為用戶獲得有效保障提供長遠的支持。”

“被保險”

記者在調查中還發現，“領取”代替“投保”的情況不僅發生在百萬醫療險上，還發生在手機碎屏險(福利版)上。

關于百萬醫療險的糾紛已陸續發生。

記者在黑貓投訴平臺以及聚投訴平臺發現，自今年6月以來，就有不少用戶因“領取”保單、繳費爭議而陷入與微保百萬醫療險的糾紛。

不少投訴者在投訴平臺表示，自己看到微保百萬醫療險廣告后覺得投保價格優惠而選擇投保，然而在第二個月自動續費時，卻發現自己被扣193元至361元不等，甚至有的用戶在不知情的情況下開啟了自動扣款選項。

在與微?？头涣鳠o果的情況下，不少投保者選擇在投訴平臺發起投訴。有一名用戶質疑，投保第一個月金額優惠至1元，但第二個月卻以193元自動扣款，若以這個價格計算，投保者實際沒有享受到較大優惠。此外，自己在微保進行投保，沒有客戶經理對接，續費前也沒有收到微保確切的金額提示，該處也存在違規嫌疑。

隨后，微保小微在投訴平臺對該類投訴留言進行回復：該用戶選購的產品為一年期微醫保醫療百萬險，保費支持月交和年交，用戶在投保時，投保界面下方會有提醒，首月價格和次月價格不同，建議用戶在投保前查看自己所在年齡段對應的保費價格。

記者在調查中還發現，“領取”代替“投保”的情況不僅發生在百萬醫療險上，還發生在手機碎屏險(福利版)上。

當記者進入微信保險服務界面后，點擊手機碎屏險，手機立刻彈出“恭喜你免費領取2份獎勵”的彈窗，該期間記者并未點擊確認鍵。但是，當記者再點入保單服務一欄，發現自己已購買了一份由安達保險公司承保的手機碎屏保單，并收到騰訊微保發送的保單生效通知，而在整個過程中，記者并未填寫任何個人資料。值得一提的是，該份保單沒有退保選項，只能通過微?？头娫捥峁┑陌策_保險公司聯系方式進行人工客服退保。

對此，微保回應稱，手機碎屏險是微保提供的贈險，用戶使用微信手機充值后，可免費領取。手機碎屏險提供手機屏幕破損更換保障，保障本身不會收取任何費用。手機充值平臺作為投保人，用戶充值后進行相關操作，加入團險。這里的“領取”相當于“加入”“確認接受”該團體贈險，投保人是平臺，被保人是用戶。

一表誤終身

現實中，絕大多數客戶不會有耐心去閱讀完所有的條款。在這過程中，若你填寫的內容比較簡單或不全面，最終會影響到未來的理賠。

避開了誤導宣傳和理解偏差，投保者還可能倒在“未如實健康告知”這一欄。因為一旦在“健康告知”上有所瞞報、誤報都會被保險公司認定為“帶病投保”，未來理賠時保險公司有理由拒賠。而保險業內人士認為，“健康告知”在投保具體操作時具有一定門檻，它要求操作者具備基礎的保險專業知識。

在銀行工作的梁女士對此深有體會。她父親兩年前買醫療險時已59歲，根據保險公司要求，需要做一個詳細的身體檢查。體檢報告出來后梁女士發現父親有心律不齊問題，保險公司因此拒保。梁女士告訴記者，她父親有了被拒保的記錄，找其他保險公司也無法投保。

“我自己在銀行內有接觸過保險產品，因此對微保醫療險也有所了解。”梁女士通過查看保險條款，發現父親的條件能夠投保微保百萬醫療險，便選擇在微保上進行投保。但是她也提及，因為自己有保險銷售從業經驗，所以熟悉保險購買的有關流程，以及填寫資料時都會盡可能詳細，但是很多普通人并沒有相關的知識儲備，很容易在“如實健康告知”上栽跟頭。

她告訴記者：“在微保平臺上，如實告知都需要客戶自己填寫，而現實中，絕大多數客戶不會有耐心去閱讀完所有的條款。在這過程中，若你填寫的內容比較簡單或不全面，最終會影響到未來的理賠。”

保險公司核保人員需要查看所有同一病癥的人，在未來的發病風險大小，若該病癥風險較大，保險公司會選擇拒保。但投保人在網銷平臺自己操作時，可能聽醫生說問題不大，或者對自己體檢報告記憶模糊，沒有在“如實告知”選項如實填寫，未來投保者在申請理賠時被拒賠概率非常大，并且這種拒賠合情合理，投保者只能選擇接受，前述保險銷售人士對此解釋道。

不過，在保險業內人士看來，“保險+互聯網”依然有其競爭優勢，對于熟悉保險從業人員而言是實在享受到了保費下降帶來的好處，但對于絕大多數只看宣傳標語就投保的人而言則存在踩坑的可能，這需要加強對普通民眾的保險知識教育。

近日，中國銀保監會消費者權益保護局發布2020年第二季度保險消費投訴情況通報。通報顯示，2020年第二季度，中國銀保監會及其派出機構共接收涉及保險公司的保險消費投訴33732件，其中人身保險公司17532件,同比增長46.03%，占投訴總量的51.97%。在涉及人身保險公司投訴中，理賠糾紛2328件，占人身保險公司投訴總量的13.28%;銷售糾紛7654件，占比43.66%。

前述保險銷售人士認為，未來關于微保百萬醫療險的理賠糾紛可能會呈增加趨勢。“因為投保者在微保違規宣傳的情況下買了百萬醫療險，且不知在填寫健康告知時是否會有所隱瞞，目前很多投保者還沒有進入理賠階段，到了理賠階段可能會有更多的投訴出現，因為大病一般都在幾年以后，到時理賠量上來后，投訴量也會跟著上來。”

對此微保表示，健康告知問題已于2019年11月調整完畢，公司已就相關問題逐項整改，落實到人，完善制度流程。